PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI CORONA VIRUS DISEASE (COVID-19)

Jenis Layanan *

Jenis Pasien *

IDENTITAS PASIEN

Tempat dan Tanggal Lahir *

Nomor Rekam Medis

Nama Pasien *

Nomor KTP *

Jenis Kelamin *

Laki - Laki

Perempuan

Bila wanita, apakah sedang hamil atau pasca melahirkan ?

Tidak

Alamat lengkap dengan RT/RW, Kelurahan, Kecamatan dan Kotamadya *

No. HP *

No. Telp *

Nama Kepala Keluarga

Tanggal Periksa

Bahasa dalam hasil (untuk perjalanan ke luar negeri) *

No Paspor

Tanda & Gejala

Tanggal Munculnya Gejala (Demam)

Gejala Klinis saat Spesimen Diambil :

Demam / Riwayat Demam ≥38 °C

Tidak

Jika Ya, Sebutkan Berapa °C

Batuk

Tidak

Pilek

Tidak

Sakit Tenggorokan

Tidak

Sesak Napas

Tidak

Menggigil

Tidak

Lesu

Tidak

Nyeri Otot

Tidak

Sakit Kepala

Tidak

Nyeri Perut

Tidak

Diare

Tidak

Mual / Muntah

Tidak

Lainnya , Sebutkan

PENYAKIT PENYERTA

Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah

Tidak

Darah Tinggi

Tidak

Kencing Manis

Tidak

Penyakit Liver

Tidak

Penyakit Ginjal

Tidak

Penyakit Paru Kronik

Tidak

Keganasan

Tidak

Imunodefisiensi / HIV

Tidak

Penyakit Lupus atau kelainan imun lainnya

Tidak

Penyakit Saraf dan Otot

Tidak

RIWAYAT KONTAK / PAPARAN

1. Riwayat perjalanan keluar negeri atau kota terjangkit di Indonesia dalam waktu 14 hari sebelum timbul gejala :

Tidak

Jika Ya, Sebutkan

Tanggal Perjalanan (Mulai)

Sampai Dengan Tanggal

2. Riwayat paparan satu atau lebih :

a. Riwayat kontak erat dengan kasus suspek atau konfirmasi COVID-19

Nama	Alamat	Hubungan	Tanggal Kontak Pertama	Tanggal Kontak Terakhir

b. Bekerja atau mengunjungi fasilitas kesehatan yang berhubungan dengan pasien COVID-19

c. Memiliki riwayat kontak dengan pasar hewan hidup

d. Memiliki demam (≥38°C) atau riwayat demam

e. Memiliki riwayat atau kontak dengan orang yang pulang dari perjalanan keluar negeri

DAFTAR KONTAK ERAT STATUS / KELUARGA PASIEN

No	Nama	Usia	Jenis Kelamin	Hubungan	Alamat Domisili	Nomor Telepon / HP
1
2
3

Data Penerima Informasi Terkait Pemeriksaan Molekular Covid-19

Nama Pasien / Penanggung Jawab Pasien *

Usia *

Jenis Kelamin *

Laki - Laki

Perempuan

No. Induk Kependudukan *

Alamat *

Data Penerima Hasil Laboratorium Melalui Fax/Email/Pihak Ke-3

No. Fax

Pihak ke-3 (sebutkan) (Dengan membawa kwitansi pembayaran)

Atas permohonan dari (nama)

Hubungan dengan pasien (anak/Orang Tua/ Lainnya (sebutkan)

No Telp

Emergency Contact

Nama *

Alamat *

No HP *